פסק-דין בתיק ת"א 1970-07

רקע ותמצית טענות הצדדים

1. עסקינן בתביעה לתשלום תגמולי ביטוח על סך 273,543.96 ש"ח.

2. התובע, יליד 1964, עותר, כי בית המשפט יחייב את הנתבעת לשלם לו תגמולי ביטוח בהתאם לפוליסה שהנפיקה לו ולאור טענתו, כי איבד את כושר השתכרותו. הנתבעת הינה חברה לביטוח אשר ביטחה את התובע במועדים הרלוונטיים בביטוח חיים.

3. התובע טוען, כי ביום 30.5.02 הוא חש כאבים לוחצים בקדמת החזה והובהל בדחיפות לבית חולים. התובע אושפז עד ליום 5.6.02 ובמהלך אשפוזו עבר ניתוח מעקפים כללי. בהמשך, חלה החמרה במצבו והוא אושפז בשנית עד ליום 16.6.02 ובמהלך האשפוז האמור עבר ניתוח לב פתוח לאחר שאובחנה אצלו מחלת LAD וירידה בתפקודי לב.

4. התובע טוען, כי בעקבות התאונה הוא לא שב לעבודה וכי הוא נמצא בתקופת אי כושר מוחלט מיום התאונה ועד שנקבעה לו נכות בשיעור 75% על ידי המל"ל מיום 30.5.02 ועד ליום 30.11.04. ביום 1.12.04 נקבעה לתובע נכות צמיתה בשיעור 60%.

5. התובע טוען, כי בהתאם לתנאי הפוליסה הוא נחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה מאחר ונשלל ממנו, בשיעור של 75% לפחות, הכושר להמשיך במקצועו ונבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, השכלתו והכשרתו.

6. התובע טוען, כי הגיש לנתבעת תביעה לתשלום פיצוי חודשי ושחרור מתשלום פרמיה חודשית אולם הנתבעת אישרה לו תשלום בשיעור של 50% מגובה פיצוי חודשי בגין התקופה מיום 30.8.02 ועד ליום 31.12.02 ודחתה את התביעה לתשלום חודשי אחרי ה- 31.12.02.

7. לטענתו, הנתבעת פעלה בחוסר תום לב ושינתה על דעת עצמה את תנאי החיתום לעניין בעיות הגב. התובע טוען, כי בעיות הגב נוצרו בעקבות תאונת עבודה מיום 22.6.98 כאשר הביטוח החל ביום 3.6.98 ומשכך, הרי שהנתבעת מנועה מלהעלות טענה לפיה הסתיר מידע רפואי. לטענתו, בעת כריתת חוזה הביטוח הוא נתן את המידע הרלוונטי הידוע לו בנוגע למצבו הרפואי.

8. התובע טוען, כי הנתבעת נמנעה מלמנות לו מומחים רפואיים לשם בדיקתו בהתאם להוראות הפוליסה ועל כן עותר, כי בית המשפט ימנה מומחים לשם קביעת דרגת נכותו.

9. התובע טוען, כי בהתאם לפוליסה ביטחה אותו הנתבעת בביטוח למקרה של נכות עקב תאונה. לטענתו, עקב התאונה נגרמה לו נכות מלאה תמידית ו/או באופן חלקי ועל כן הוא זכאי לפיצוי בהתאם לדרגת הנכות שתקבע לו על פי הוראות הפוליסה.

10. לטענת הנתבעת, דין התביעה להידחות מאחר והתובענה התיישנה שכן תקופת ההתיישנות בתביעה לתגמולי ביטוח הינה שלוש שנים והתובענה הוגשה בחלוף למעלה משלוש שנים ממועד קרות האירוע.

11. לטענתה, התובע סובל מכאבי גב ועמוד שדרה טרם עריכת הביטוח וכי הוא הסתיר עובדה זו ולא הצהיר על בעיות אלו בעת קבלתו לביטוח. הנתבעת טוענת, כי אם הייתה מודעת למצב הרפואי האמיתי של התובע היא לא הייתה מתקשרת עמו בפוליסה מבלי להחריגה. לטענתה, משנודע לה הדבר הוספה בפוליסה מגבלה לבעיות גב ועמוד שדרה. הנתבעת טוענת, כי מומחים מטעמה גילו שהתובע הסתיר ממנה מידע אודות תאונות שעבר ובאשר לכך שהוא סבל מכאבי גב וע"ש טרם עריכת הביטוח אף שנשאל על כך במפורש. לטענת הנתבעת, ביום 2.6.04 הודיעה לתובע על שינוי תנאי החיתום. לטענתה, נכות התובע ואי הכושר לא נגרמו בשל בעיה בלבו של התובע ומקורן בבעיות הגב וע"ש של התובע, אשר הוחרגו בפוליסה. לטענתה, היא נהגה עם התובע לפנים משורת הדין ושילמה לו פיצוי בגין אובדן כושר עבודה.

12. עוד טוענת הנתבעת, כי היה על התובע לצרף חוות דעת לכתב התביעה ומשלא עשה כן הרי שהוא מנוע מלטעון טענות בעניין רפואי. לטענתה, בהתאם לפוליסה קביעת המומחה הרפואי מטעמה היא המחייבת ורופאים מטעמה קבעו באופן חד משמעי, כי מצבו של התובע אינו מצדיק פיצוי על פי תנאי הפוליסה.

13. הנתבעת טוענת, כי התובע סירב לשתף פעולה והתכחש להסכמה אשר התגבשה בין הצדדים באשר להעברת המחלוקת לבירור והכרעה בפני בורר.

14. התובע הגיש כתב תשובה במסגרתו התייחס לטענת ההתיישנות וטען, כי דינה להדחות. התובע שב על טענתו לפיה לא הסתיר מהנתבעת מידע באשר למצבו הרפואי, לא הפר את חוזה הביטוח ולא פעל בחוסר תום לב. כמו כן, שב על טענותיו באשר לנכות ממנה הוא סובל. באשר לטענה לפיה התכחש להסכמה אשר התגבשה בינו לבין הנתבעת טוען התובע, כי התקיימה בין הצדדים פגישה והוא המתין לתשובת הנתבעת אולם היא ניתקה קשר עמו ולא החזירה לו תשובה.

15. אציין, כי על פי פסק הדין של בית המשפט המחוזי מיום 19.5.08 בע"א 55/08 יש להכריע בתביעת המערער, ככל שהיא מתייחסת לתגמולי ביטוח בגין אובדן כושר השתכרות לתקופה המתחילה 3 שנים לפני הגשת התביעה קרי 22.2.04 וקדימה.

הראיות

16. התובע הגיש חוות דעת של מומחה תעסוקתי מטעמו ובמסגרתה נקבע, כי הוא נמצא בדרגת אי כושר עבודה בשיעור 75% לצמיתות וכי לא ניתן להעסיק את התובע בעיסוק סביר אחר עקב מגבלותיו התפקודיות והשכלתו המועטה. כמו כן, התובע הגיש חוות דעת של מומחה בתחום האורטופדיה לפיה יש לו נכות בשיעור 20% בגין הגבלה בינונית בתנועות ע"ש מותני ו- 10% נכות בגין הגבלה קלה בתנועת הירך הימנית. הנתבעת הגישה חוות דעת רפואית של מומחה תעסוקתי מטעמה אשר מצא, כי התובע כשיר לשוב לעבוד במקצועו בהיקף משרה מלאה והיה כשיר לעסוק במגוון עיסוקים אחרים. לטענתו, סביר להניח שהתובע יכול היה לשוב לעבודה כבר בפברואר 2004.

17. לאור הפער בין חוות הדעת והמחלוקת אשר נתגלעה בין הצדדים בנוגע לאובדן כושר העבודה של התובע עקב מגבלותיו הרפואיות ולאור בקשה והסכמת הצדדים מונה, ביום 21.9.02, ד"ר אבי וינר כמומחה מטעם בית המשפט בתחום התעסוקתי. במסגרת חוות דעתו ציין המומחה מטעם בית המשפט, כי הוא סבור שהתובע איבד לצמיתות את כושרו להתפרנס למחייתו מעבודה כפועל בעבודות ריצוף וצנרת החל מיום קרות האוטם בשריר הלב בתאריך 30.5.02. כן ציין, כי הוא סבור שהתובע לא איבד למעלה מ- 75% מכושרו להתפרנס למחייתו מעבודה חלופית סבירה אחרת בהתאם להשכלתו, הכשרתו המקצועית וניסיונו התעסוקתי. המומחה ציין, כי בהתחשב בנתוניו של התובע ובמצבו הרפואי והתפקודי הוא סבור, כי התובע יכול לעסוק בעבודות פשוטות. המומחה פירט רשימה של תפקידים אשר אותם יכול התובע לבצע, בין היתר.